申込情報入力 以下のフォームにご記入の上、最後の「送信」ボタンをクリックして下さい。 お申込み内容は当センターからの自動返信メールをご確認ください。 受付を確認でき次第、担当者からご連絡差し上げます。 ※ご注意：記入する文字に半角カナ文字は使用しないでください。 ※SSLに対応していますので、通信は暗号化されています。 ※＊は入力必須項目です。 全事業場対象（労働保険適用事業場） 徳島産業保健総合支援センター 利用したいサービスを選択してください （複数回答可） 研修 利用する 複数の事業場が参加する研修会・スタッフ交流会・事業者集会・安全衛生大会等で、 研修会・講演会を開催（共催）してほしい など 相談 利用する 相談を利用するにチェックを入れた方は、以下も選択してください。 選択なし窓口相談訪問相談 （※診療行為・カウンセリングは行えません） 情報提供 利用する ストレスチェック制度の資料、健診項目の説明資料がほしい など メンタルヘルス対策 利用する 心の健康づくり計画の策定、職場の体制づくり、職場復帰支援対策のポイント、 ストレスチェック制度と実施方法などについて指導・助言してほしい など 両立支援 利用する 治療と仕事の両立に関する相談、両立支援プラン等の作成時の助言、個別に事業場と患者（労働者）との調整を行ってほしい など 訪問支援 利用する 専門分野の相談員・メンタルヘルス対策・両立支援促進員・その他 （作業場を巡回し、衛生管理や環境管理へのアドバイスがほしい など） 講師斡旋 利用する 社内研修の講師を紹介してほしい など （※講師のご紹介のみ実施します。謝金等の直接交渉・費用負担が必要です） 具体的な内容をご記入ください。 事業場名* 労働者数* 人 郵便番号 （ハイフンなし） 所在地* 業種* 担当者 所属部課・役職 氏名* 担当職種 選択してください衛生管理者安全衛生推進者人事・労務担当者産業医産業看護職事業者（経営者）労働者 電話番号* （ハイフンなし） FAX番号 （ハイフンなし） E-mail* 企業全体の情報 名称 全労働者数 人 産業医数 人 うち総括産業医※有無 ※総括産業医 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。 地域産業保健センターのご利用は中小企業の小規模事業所を優先的に対象といたします。総括産業医がいる企業の小規模事業場は支援対象外といたします。（平成31年度から適用） 事業場訪問* 希望する希望しない 希望日 年月日頃
